Los expertos remarcan que hay que tener en cuenta la probabilidad en las pruebas médicas (Archivo)
Los expertos remarcan que hay que tener en cuenta la probabilidad en las pruebas médicas (Archivo)

El hombre tenía 66 años cuando llegó al hospital con una infección grave en la piel. Tenía fiebre y la presión arterial baja. También tenía dolores de cabeza. Sus doctores le hicieron una exploración cerebral para estar seguros: encontraron un bulto muy pequeño en una de sus arterias craneales, que probablemente no tuvo nada que ver con su dolor de cabeza o infección. Sin embargo, los médicos ordenaron un angiograma para obtener imágenes de los vasos sanguíneos del cerebro. Esta prueba, en la que los médicos insertan un tubo de plástico en las arterias de un paciente e inyectan un tinte, no encontró evidencia de problemas en los vasos sanguíneos. Pero la inyección del tinte provocó múltiples derrames cerebrales, lo que le llevo a problemas permanentes con el habla y la memoria.

Ese caso, relatado en Jama Internal Medicine hace tres años, no es una sorpresa. Como médico en un gran hospital urbano, sé cuánta medicina moderna ha llegado a depender de las pruebas y de las exploraciones. Reviso unos 10 casos por día y ordeno e interpreto más de 150 pruebas para pacientes. Cada año, los médicos en este país ordenan más de 4 mil millones de pruebas en total. Se han vuelto más sofisticados y más fáciles de ejecutar a medida que la tecnología ha avanzado, y son esenciales para ayudar a los médicos a entender qué puede estar mal con sus pacientes.

Pero mi investigación ha encontrado que muchos médicos malinterpretan los resultados de las pruebas o piensan que las pruebas son más precisas de lo que en realidad son. Especialmente, los médicos no comprenden cómo funcionan los falsos positivos, lo que significa que toman decisiones médicas cruciales, a veces llamadas de vida o muerte, basadas en suposiciones incorrectas pensando que los pacientes tienen enfermedades que probablemente no tienen. Cuando hacemos esto sin entender la ciencia del riesgo y la probabilidad, aumentamos las posibilidades de tomar la decisión equivocada. En los peores casos, como en el hombre cuyo angiograma le provocó accidentes cerebrovasculares que se podrían haber evitado, aumentamos las probabilidades de poner innecesariamente a los pacientes en peligro.

El primer problema que enfrentan los médicos (y, por lo tanto, los pacientes) es un malentendido básico de probabilidad. Digamos que la enfermedad X tiene una prevalencia de 1 en 1.000 (lo que significa que 1 cada de 1.000 personas la tendrá), y la prueba para detectarla tiene una tasa de falsos positivos del 5 por ciento (es decir, que 5 de cada 100 sujetos dan positivo, aunque en realidad no la tienen). Si el resultado de la prueba de un paciente resulta positivo, ¿cuáles son las probabilidades de que realmente tenga la enfermedad? En un estudio de 2014, los investigadores encontraron que casi la mitad de los médicos encuestados dijeron que los pacientes con resultado positivo tenían un 95 por ciento de probabilidades de tener la enfermedad X.

Esto es catastróficamente malo. De hecho, ni siquiera está cerca de lo correcto. Imagine a 1.000 personas, todas con la misma posibilidad de tener la enfermedad X. Ya sabemos que solo una de ellas tiene la enfermedad. Sin embargo, una tasa de falsos positivos del 5 por ciento significa que 50 de los 999 restantes darían un resultado positivo. Eso significa que 51 personas tendrían resultados positivos, pero solo una de ellas realmente tendría la enfermedad. Entonces, si su prueba da positivo, su probabilidad real de tener la enfermedad es, en realidad, 1 de 51, o un 2 por ciento, mucho menos que el 95 por ciento.

Una tasa de falsos positivos del 5 por ciento es algo normal en muchas pruebas comunes. La prueba de sangre primaria para detectar un ataque cardíaco, conocida como troponina de alta sensibilidad, tiene una tasa de falsos positivos del 5 por ciento, por ejemplo. Las salas de emergencia de los Estados Unidos, a menudo, administran la prueba a personas con una probabilidad muy baja de sufrir un ataque cardíaco. Como resultado, el 84 por ciento de los resultados positivos son falsos, según un estudio publicado el año pasado. Esas pruebas de troponina suelen conducir a pruebas de estrés, visitas de observación con costosos copagos y, a veces, angiogramas cardíacos invasivos.

En un estudio, los ginecólogos estimaron que una mujer cuya mamografía era positiva tenía más del 80 por ciento de probabilidades de tener cáncer de mama. La realidad es que su probabilidad es inferior al 10 por ciento. Por supuesto, las mujeres que tienen una mamografía positiva, a menudo, se someten a otras pruebas, como una resonancia magnética y una biopsia, que pueden ofrecer más precisión sobre la presencia de cáncer. Pero los investigadores han encontrado que incluso después de la batería de exámenes, aproximadamente 5 de cada 1.000 mujeres tendrán un resultado de falso positivo y se les informará que tienen cáncer de mama cuando, en realidad, no lo tienen.

La confusión tiene serias consecuencias. Es probable que estas mujeres reciban un tratamiento innecesario, generalmente una combinación de cirugía, radiación o quimioterapia, todas ellas con efectos secundarios graves, estresantes y costosos. Suiza y Francia, conscientes de este problema, están deteniendo y reconsiderando sus programas de mamografía. En Suiza no se realizan pruebas de detección con anticipación, y prefieren manejar los casos de cáncer de mama a medida que se diagnostican. En Francia, los médicos están dejando que las mujeres decidan por sí mismas si deben realizarse las pruebas.

Los estudios han encontrado que los médicos cometen errores similares con otras pruebas, incluidas las de cáncer de próstata y pulmón, ataque al corazón, asma y enfermedad de Lyme. Por supuesto, ninguna prueba es perfecta, e incluso los médicos muy cuidadosos y estadísticamente sofisticados, a veces, pueden cometer errores. Ese no es el problema.

Muchos de mis colegas no entienden que muchas de las pruebas en las que confían son profundamente falibles. En un estudio que publiqué el año pasado con varios colegas, revisamos el tratamiento de 177 pacientes que ingresaron en hospitales con una amplia gama de problemas, desde huesos rotos hasta dolores intestinales graves, para ver qué tan necesarios eran sus exámenes, según lo juzgado por las últimas pautas médicas. Encontramos que casi el 90 por ciento de los pacientes recibieron, al menos, una pauta innecesaria y que, en general, casi un tercio de todas las pruebas fueron superfluas. Claramente, cuando los pacientes reciben pruebas que no son necesarias, existe una posibilidad razonable de que los médicos estén usando los resultados para tomar decisiones sobre el tratamiento. Por definición, estas opciones tienen un mayor peligro de ser defectuosas.

En otro artículo, a partir de 2016, mis colegas y yo entrevistamos a más de 100 médicos para evaluar su comprensión sobre los riesgos y beneficios de 10 pruebas o tratamientos médicos comunes. Encontramos que casi el 80 por ciento de nuestros sujetos sobreestimaron los beneficios. Curiosamente, los propios médicos reconocieron esto, y dos tercios se calificaron a sí mismos como no confiados en su comprensión de las pruebas y la probabilidad. Ocho de cada diez dijeron que rara vez, si es que alguna vez, hablaban con los pacientes sobre la precisión de las pruebas.

Tengo que admitir que yo también, a veces, caigo en la sobreevaluación de los resultados de las pruebas, independientemente de su probabilidad. El año pasado, vi a un paciente que tenía problemas para respirar. Sus síntomas eran típicos de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), pero una prueba para detectar un coágulo de sangre en el pulmón resultó positiva. Esta prueba tiene una tasa de falsos positivos relativamente alta, pero aún comenzamos con un anticoagulante, que puede tratar los coágulos, pero también tiene riesgos graves, como el sangrado interno. En pocos días, otra prueba confirmó que no tenía un coágulo de sangre, por lo que suspendimos el anticoagulante, que no causó daño permanente. Pero las cosas podrían haber ido mucho peor.

Los malentendidos básicos sobre cómo funcionan las pruebas y su precisión contribuyen a un problema mayor. Aunque es difícil obtener cifras precisas, todos los años se diagnostican a miles de pacientes con enfermedades que no tienen. Reciben tratamientos que no necesitan y tratamientos que pueden tener efectos secundarios dañinos. Quizás igual de importante, ellos y quienes los rodean, a menudo, experimentan una enorme tensión debido a estos diagnósticos incorrectos. El tratamiento de enfermedades no existentes es un desperdicio y, a menudo, costoso, no solo para los pacientes sino, también, para los hospitales, las compañías de seguro y los gobiernos.

Los médicos también tienden a abusar de algunas pruebas. En un artículo del año pasado, mis colegas y yo destacamos algunos ejemplos claves: uno fue la tomografía computarizada (TC), una tecnología de escaneo de alta tecnología que se usa cada vez más en pacientes con síntomas respiratorios no específicos. En casos con problemas respiratorios leves, la prueba no mejora los resultados del paciente y puede conducir a falsos positivos. A menudo, la prueba muestra pequeños nódulos pulmonares que pueden llevar a los médicos a realizar un seguimiento con una biopsia quirúrgica de alto riesgo para el cáncer, que es muy poco probable que sea la causa de los síntomas. La exploración también expone a los pacientes a la radiación, que es un riesgo en sí mismo. Los estudios han encontrado que entre el 1,5 y el 2 por ciento de todos los cánceres de los Estados Unidos son causados por la radiación de las tomografías computarizadas.

Para ser justos, no es sorprendente que los médicos tiendan a sobrestimar la precisión de los exámenes médicos. Las empresas que ofrecen pruebas trabajan duro para promocionar sus productos. Los médicos, a menudo, piensan que ordenar más pruebas los protegerán de las demandas. Además, las escuelas de medicina ofrecen una instrucción limitada sobre cómo comprender los resultados de las pruebas, lo que significa que muchos médicos no están preparados para hacerlo bien. Incluso cuando los estudiantes de medicina aprenden en el aula acerca de la interpretación de exámenes, rara vez practican en clínicas con pacientes reales.

No hay una solución simple. Un paso clave es que los médicos reconozcan las brechas en nuestra comprensión y mejoren nuestro conocimiento de lo que cada prueba nos puede decir con precisión. Las escuelas de medicina y las asociaciones profesionales también pueden hacer un trabajo mucho mejor educando a los médicos para comprender cómo funcionan los riesgos y las probabilidades. Los pacientes también deben jugar un papel importante. Deben darse cuenta de que los médicos, incluso los más capaces, pueden no entender completamente las estadísticas de las pruebas que realizan. En esencia, su médico puede tener un punto ciego, una tendencia inconsciente a confiar demasiado en una prueba. Ser consciente de ese problema y preguntarle a su médico acerca de la probabilidad de la enfermedad puede reducir los problemas y la ansiedad e, incluso, a veces, salvar vidas.